嗅觉障碍诊断和治疗专家共识(2017年)

治疗

一、病因治疗

对于病因明确的嗅觉障碍患者，应针对原发疾病采取相应的治疗措施。

二、药物治疗

目前文献已报道的治疗嗅觉障碍的药物有多种，其中被证实有一定疗效的药物包括糖皮质激素[35]、维生素A[36]、银杏叶提取物[37]、柠檬酸钠缓冲液等[38]。糖皮质激素是治疗嗅觉障碍最常用的药物。其用于治疗炎症性、外伤性和上感后嗅觉障碍的报道较多，其中以炎症性嗅觉障碍的治疗效果最佳[39]。以泼尼松为例，通常推荐口服小到中等剂量(0.5～1.0 mg·kg－1·d－1)，短程治疗(<1个月)。同时可联合银杏叶提取物、维生素A等，效果优于单独用药[37]。鼻喷糖皮质激素可作为辅助治疗。需要指出的是，在鼻腔局部用药时，传统的滴鼻或鼻喷治疗方式使药物主要沉积于中鼻道及下鼻道，很难直接作用于嗅区黏膜[40]。在使用治疗嗅觉障碍的滴鼻剂时，推荐患者处于侧躺位[41]。在使用鼻喷剂时，喷射雾化比普通喷雾治疗更有效[42,43]。上述两种方法可以明显增加嗅裂区黏膜药物的沉积。

鼻腔局部应用维生素A 10 000 U/d，连续使用8周对上感后嗅觉障碍有一定效果[36]，但口服使用没有改善上感后及外伤性嗅觉障碍患者嗅觉功能的作用[44]。

三、手术治疗

手术治疗可以纠正异常的解剖结构和(或)清除病变(如鼻中隔偏曲、嗅裂区息肉等鼻腔阻塞性病变)，伴或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎(CRS)经手术治疗后，部分患者的嗅觉功能可得到改善[45]，但也有部分患者术后嗅觉功能无改善甚至降低[46]。

四、嗅觉训练

嗅觉训练是指患者主动反复嗅吸各种类型的嗅剂，以提升嗅觉功能的治疗方法。嗅觉训练是目前有1A级证据支持的治疗手段[47]。自2009年德国Hummel等[48]发现嗅觉训练可改善嗅觉障碍患者嗅觉功能后，多项研究证实上感后、外伤性、特发性及神经退行性疾病相关嗅觉障碍均可通过嗅觉训练得以改善[49,50,51]。目前认为嗅觉训练可诱导脑部神经重塑、增加嗅球体积，但其改善嗅觉功能的具体机制有待深入研究。嗅觉训练主要使用苯乙醇(玫瑰)、桉叶醇(桉树)、香茅醛(柠檬)、丁香酚(丁香)4种气味，每种气味嗅10 s左右，两种嗅剂间隔10 s。每次训练时长5 min，每天早餐前及晚睡前各训练1次。嗅觉训练可明显改善嗅觉识别、辨别能力，对嗅觉察觉阈有轻度改善作用[52]。早期进行嗅觉训练可更好地提升嗅觉功能。多项研究发现延长嗅觉训练时间、增加嗅剂种类、提高嗅剂浓度甚至使用随机浓度的精油均可提高嗅觉功能的改善率[53,54,55]。推荐嗅觉障碍患者早期应用多种类、高浓度愉快嗅剂进行不低于16周的嗅觉训练。

五、其他治疗

目前针对中医药、针灸治疗嗅觉障碍的报道不多，确切的治疗效果仍需规范的临床试验探索，需要综合辩证施治。

推荐诊疗流程如图5所示。

点击查看大图

图5

嗅觉障碍患者诊疗流程图各种病因嗅觉障碍的诊治及预后

图5

嗅觉障碍患者诊疗流程图各种病因嗅觉障碍的诊治及预后

一、鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍

(一)概述

鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍主要指鼻部炎症导致的嗅觉障碍，是临床中嗅觉障碍的主要病因之一[56]。CRS伴或不伴鼻息肉是导致鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍最常见的类型，有报道显示61%～83%的CRS患者伴有嗅觉障碍[57]。CRS引起的嗅觉障碍多是由鼻腔黏膜充血水肿、嗅裂阻塞导致的传导性嗅觉障碍，但某些患者即使去除阻塞因素后，嗅觉仍不能部分或完全恢复，这可能与炎性反应、变态反应以及嗅觉受体神经元的凋亡等多种因素有关[57]。随着变应性鼻炎(AR)发病率的上升，AR所致的嗅觉障碍也成为鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍的主要组成部分，有报道显示10%～88%的AR患者伴有嗅觉障碍[58]。

(二)诊断

鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍的诊断主要依据病史、临床表现、鼻内镜检查、嗅觉功能检查、鼻窦CT扫描等。该类患者的症状以嗅觉减退为主，常呈渐进性、波动性改变，同时伴有鼻塞、脓涕、头痛、阵发性喷嚏等症状[59]。鼻内镜检查可见鼻腔及嗅区黏膜充血、肿胀、息肉样变或有异常分泌物。嗅觉心理物理检查可显示不同程度的嗅觉障碍。鼻窦CT显示窦口鼻道复合体或鼻腔鼻窦黏膜炎性病变，嗅区黏膜增厚或有软组织密度影。需要注意的是，对于经药物和(或)手术治疗后嗅觉功能仍未恢复的患者，可行ERPs、嗅通路MRI及fMRI检查，以排除嗅通路结构及嗅中枢功能异常。

(三)治疗及预后

对于病因明确的鼻-鼻窦炎相关嗅觉障碍患者，应采取针对原发疾病的治疗措施，多可获得较为理想的预后。

二、上感后嗅觉障碍

(一)概述

上呼吸道病毒感染是引起嗅觉障碍的常见病因之一，其患病人数占嗅觉障碍总人数的18%～45%[60]。上感引起的嗅觉障碍多为嗅觉减退，以50岁以上女性多见[21]。常见病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒，春季为高发季节[61]。可能的发病机制为：(1)急性期鼻腔黏膜肿胀阻碍气味分子与嗅觉受体结合；(2)病毒感染导致嗅觉受体和嗅束数量减少，嗅觉受体纤毛缺失[62]；(3)嗅上皮被呼吸上皮取代，或大量瘢痕化[63]；(4)病毒的嗜神经特性导致其沿嗅通路侵犯至嗅中枢[64]。

(二)诊断

上感后嗅觉障碍患者常有明确的上感病史，上感治愈后嗅觉障碍未好转，可伴有味觉障碍，一般不伴有其他鼻部症状。询问病史时需着重了解患者上感与嗅觉、味觉障碍发病的先后关系，并排除其他可能病因。

嗅觉心理物理检查可显示不同程度的嗅觉功能下降，其中嗅棒检查结果多显示嗅觉识别能力的减退更为明显。ERPs检查中，oERPs无法引出或N1-P2波潜伏期延长、波幅下降；tERPs的N1-P2波潜伏期延长、波幅下降。行鼻内镜检查和(或)鼻腔鼻窦CT检查排除阻塞因素或炎症因素导致的嗅觉障碍后，可行嗅通路MRI排除颅内占位所致的嗅觉障碍。

(三)治疗及预后

1．药物治疗：

目前临床常使用糖皮质激素治疗，有效率为25%～50%[65]，其中口服及雾化效果明显[66]，鼻喷给药效果欠佳。糖皮质激素联合其他药物(如银杏叶提取物、维生素B等)治疗效果优于单用糖皮质激素。鼻用维生素A滴剂、口服卡罗维林和α硫辛酸对治疗上感后嗅觉障碍患者也有一定疗效。

2．嗅觉训练：

目前嗅觉训练是治疗上感后嗅觉障碍的有效手段。嗅觉训练根据患者性别、年龄、病程、治疗时间等因素的不同，有效率为28%～63%[48,49,67]。增加嗅觉训练疗程、增加气味种类有助于上感后嗅觉障碍患者的嗅觉功能恢复。

3．预后：

上感后嗅觉障碍有较高的自愈率，可达30%～80%[68,69]。

三、外伤性嗅觉障碍

(一)概述

头部外伤后嗅觉障碍的发生率可高达12.8%～30.0%[70]。其主要表现为嗅觉丧失，也可为嗅觉减退等。造成嗅觉障碍的机制主要为：(1)头部对冲伤导致嗅丝断裂，或额叶底部、嗅球、嗅束、颞叶等部位损伤造成神经性嗅觉障碍；(2)鼻骨骨折导致鼻腔黏膜肿胀，气味分子到达嗅觉受体受阻，造成传导性嗅觉障碍。部分患者可伴有鼻塞、鼻出血、味觉障碍等症状，或颅内出血、颅底骨折、脑脊液鼻漏等合并症，还可伴有其他颅神经损伤甚至精神异常等。

(二)诊断

诊断主要根据明确的头部外伤史，同时排除其他病因所致的嗅觉障碍。鼻内镜检查急性期可见鼻腔黏膜充血水肿、鼻出血、鼻中隔偏曲、嗅裂肿胀等。嗅觉心理物理检查中T&T嗅觉计测试法检测的嗅觉察觉阈和识别阈分数增高；嗅棒测试TDI总分<30分。oERPs表现为N1和(或)P2波潜伏期延长、波幅降低或消失。头及鼻窦CT可表现为颅骨骨折，尤其是前颅底骨折，可伴有颅内出血等；MRI可见嗅球、嗅束、嗅沟及额叶、眶回、直回等区域不同程度的损伤。

(三)治疗及预后

目前尚无统一的治疗方案。

1．药物治疗：

有报道称锌剂如葡萄糖酸锌联合泼尼松治疗的有效率为25.7%～28.2%[35,71]。

2．手术治疗：

外伤可以导致鼻腔结构改变，对于气流无法到达嗅区的传导性嗅觉障碍者，可通过保守治疗减轻嗅区黏膜水肿。如保守治疗无效，可通过手术解除鼻腔结构异常。

3．嗅觉训练：

嗅觉训练改善外伤性嗅觉障碍患者的有效率为16.0%～33.2%[35]。

嗅觉完全丧失、头部损伤严重者预后较差；头部轻度损伤、嗅觉减退或嗅觉倒错者预后较好。

四、先天性嗅觉障碍

(一)概述

先天性失嗅是一类较为罕见的嗅觉障碍性疾病，人群患病率约为1∶10 000，该病通常在12～16岁的儿童中确诊。一部分先天性失嗅患者具有家族遗传史，男女均可发病，表现为常染色体显性遗传模式，伴有不完全外显性。目前认为先天性失嗅的发病与遗传变异密切相关，但其机制不清。先天性失嗅的发病机制可能与以下3个环节的发育异常有关：(1)鼻腔结构的先天性畸形导致气味分子到达嗅上皮的传导过程受阻；(2)嗅觉信号的产生和传导异常；(3)嗅中枢结构发育异常。

先天性失嗅包括两种类型：一类是综合征型，如Kallmann综合征、疼痛不敏感综合征等；另一类是孤立型先天性失嗅(isolated congenital anosmia，ICA)。Kallmann综合征是一类较为常见的先天性失嗅，该病常表现为嗅觉丧失，同时伴有性器官发育不良等缺陷[72]。最近发现的疼痛不敏感综合征由基因缺陷导致，患者表现为先天性失嗅及对疼痛不敏感[73]。目前关于孤立型先天性失嗅致病基因的报道较少，且缺乏定论。

(二)诊断

临床诊断主要依靠自幼无嗅觉的病史、家族遗传史以及主、客观嗅觉功能检测结果。患者表现为完全失嗅。oERPs表现为N1-P2波形引不出，波形无规律。MRI可显示双侧对称或非对称性嗅球结构消失或发育不全，嗅沟变浅(嗅沟深度<8 mm)，其中嗅沟深度变浅的层面出现在眼球平面之后，是诊断先天性失嗅的重要特征；MRI还可显示嗅觉皮层灰质容积减小。此外，综合征型先天性失嗅患者还可伴有其他系统的发育异常，如生殖器官、触觉等感觉器官的发育异常等。

(三)治疗及预后

由于发病机制不明，目前临床缺乏有效的治疗手段。综合征型和部分具有家族遗传史的先天性失嗅患者可检测到典型的基因突变位点或异常基因片段，因此致病基因筛查以及基因靶向治疗有可能成为未来的治疗方向。建议患有该病的儿童到内分泌科、泌尿外科、妇科等相关科室进行会诊，排除综合征型患儿其他系统的先天性发育异常。

五、老年性嗅觉障碍

(一)概述

随着年龄的增长，嗅觉功能有趋于减退的正常生理变化规律，老年性嗅觉障碍有以下几种发病机制：(1)鼻黏膜的生理周期随年龄的增长而变化，30岁(尤其是60岁)以后，嗅上皮呈进行性萎缩变化，嗅上皮面积减小，最终嗅觉传入神经纤维数目减少；(2)随着年龄的增长，嗅球体积逐渐缩小，梨状皮质及杏仁核周围皮质等嗅觉中枢部位可出现淀粉样斑块沉积和神经纤维缠结[74]；(3)各类损伤因素的累积效应造成嗅上皮损伤，嗅上皮被呼吸道柱状上皮取代或有瘢痕形成，使嗅觉传入神经纤维数目明显减少[75]。

(二)诊断

主要根据典型病史以及主客观嗅觉功能检测来明确诊断。病史主要为渐进性的嗅觉减退，较正常老年人嗅觉减退明显。鼻内镜检查可发现嗅区黏膜或鼻腔黏膜萎缩。嗅觉心理物理检查显示嗅觉功能减退或丧失。可进行oERPs、嗅通路MRI等检查排除其他因素导致的嗅觉障碍。

神经退行性疾病是神经组织慢性退行性变性而产生的病变总称，如轻度认知障碍、阿尔茨海默病、帕金森病等，主要累及中枢神经系统[76]。嗅觉障碍可作为中枢神经系统退行性疾病的早期症状，故老年性嗅觉障碍的患者需到相应科室(如神经内科)进行相关检查，与神经退行性疾病造成的嗅觉障碍进行鉴别。

(三)治疗及预后

对于老年性嗅觉障碍，尚无特效的治疗方法。嗅觉训练有一定效果[77]。老年性嗅觉障碍预后较差。

六、特发性嗅觉障碍

(一)概述

特发性嗅觉障碍(idiopathic olfactory dysfunction)是指病因不明确的嗅觉障碍，是在排除其他已知病因导致的嗅觉障碍后的诊断，是常见的嗅觉障碍类型之一。特发性嗅觉障碍在嗅觉障碍中的比例早期报道为0～7.5%，最近报道上升到18.0%～28.4%[78]。发病多见于成人，平均年龄58岁，女性稍高(女性∶男性＝1.4∶1)，慢性病程多见，表现为中等程度嗅觉减退，可伴有定性嗅觉障碍[79]。

(二)诊断

自述嗅觉减退伴或不伴味觉减退，可伴幻嗅和嗅觉倒错。主观嗅觉测试显示不同程度的嗅觉减退。需要根据病史、专科检查、鼻内镜检查、影像学检查(CT、嗅通路MRI)排除已知的其他原因导致的嗅觉障碍。专科检查、鼻内镜检查、鼻窦CT检查均无明显异常，嗅通路MRI可显示嗅球体积减小，甚至嗅皮层(梨状皮质、眶额回和岛回)容积减小[80]。PET-CT可显示脑部某些区域糖代谢降低[81]。

(三)治疗及预后

糖皮质激素对部分特发性嗅觉障碍有效[82]。卡罗维林可能有效[83]。嗅觉训练可以增加特发性嗅觉障碍患者的嗅觉灵敏度[48]。目前尚缺乏特发性嗅觉障碍的预后资料。